La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations concernant les signatures génomiques dans le cancer du sein qui ont suscité de nombreuses réactions de la part des associations de patientes, des professionnels de santé et de leurs sociétés savantes. Le professeur Frédérique Penault-Llorca, directrice du Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin à Clermont-Ferrand et présidente déléguée d’Unicancer nous explique pourquoi ces recommandations l’ont elle-aussi interpellée. 

« Les précédentes recommandations de l'utilité clinique des signatures génomiques dans le cancer du sein dataient de 2019. C’est pourquoi oncologues et patientes attendaient impatiemment leur actualisation. Celle-ci apporte un certain nombre de points positifs par rapport aux recommandations précédentes : la Haute Autorité de santé (HAS) autorise désormais l'utilisation des signatures moléculaires pour les patientes présentant un envahissement ganglionnaire, de 1 à 3 ganglions (pN1). Cette décision était très attendue car nous étions en décalage important avec d'autres pays. Ces recommandations font également la distinction entre patientes pré-ménopausées et patientes ménopausées, ce qui est en ligne avec un certain nombre de recommandations internationales. Cependant, elles limitent l'utilisation des signatures moléculaires aux patientes non ménopausées qui ne présentent pas d’envahissement ganglionnaire (N0). Ce choix français de limiter l'utilisation des signatures génomiques à des populations à « risque intermédiaire », pour lesquelles on se pose la question d’une indication de chimiothérapie, n’est pas forcément partagé par tout le monde, mais c’est celui de la Haute Autorité de santé. »

Peut-on revenir sur les femmes non ménopausées ?
« En ce qui concerne les femmes non ménopausées, la Haute Autorité de santé ne reconnaît qu'une seule signature : Oncotype DX®, qui est celle disposant du plus grand nombre de données solides provenant d’essais cliniques, ce qui est assez positif. L’étude TAILORx qui vient d'être réactualisée montre, en effet, l’utilité d'utiliser Oncotype DX® chez les femmes non ménopausées et pour lesquelles on pourrait se passer d'une chimiothérapie adjuvante lorsqu'il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire. Par ailleurs, Plan B®, un grand essai allemand corrobore les résultats de l'étude TAILORx. Nous nous sentons donc en sécurité pour ces patientes. »

Comment expliquer que la HAS ait exclu de ces recommandations les femmes de plus de 70 ans ?
« La Haute Autorité de santé souhaite que les signatures génomiques soient utilisées uniquement dans la désescalade thérapeutique. C'est une des raisons pour lesquelles elle a limité leur utilisation aux patientes de moins de 70 ans, alors que nous savons qu’il peut y avoir un bénéfice de la chimiothérapie chez les patientes à haut risque, même si elles ont plus de 70 ans. Cette décision, elle-aussi assez discutable, est pour moi compliquée à accepter, d'autant que le dépistage du cancer du sein en France concerne les patientes jusqu'à 74 ans. »

Qu’est-ce qui vous surprend ou qui vous inquiète ?
« Ce qui m'inquiète, c'est que ces signatures restent dans le RIHN. Pour la HAS, l'utilité clinique de ces signatures reste encore à prouver, ce qui est pourtant en contradiction totale avec toutes les recommandations européennes et internationales en faveur de l'utilisation de ces tests. De plus, avec la refonte récente du RIHN, si on reste dans ce système plus de 5 ans, ce qui est le cas des signatures moléculaires qui y sont depuis plus de dix ans, une décote de 20% de la prise en charge sera appliquée tous les ans. Cela nous préoccupe beaucoup car cela veut dire qu’en 2026, ce ne se sera pas 50 % du coût qui reviendra à l'établissement, mais un peu plus chaque année. En tant que directrice d'établissement d'un centre de lutte contre le cancer, c'est quelque chose qui me préoccupe beaucoup.
Parfois, il faut dépenser un peu pour économiser des sommes beaucoup plus importantes. Entre un test qui coûte 1 850 € et le coût global d'un traitement par chimiothérapie (venue à l'hôpital de jour, transports, traitements, etc.) qui avoisine les 50/60.000 euros, l’écart est vraiment conséquent. Et puis, éviter une chimiothérapie inutile est majeur à l'échelle individuelle et n'a pas de prix. Je me bats pour cela depuis de très nombreuses années. Nous nous trouvons dans une situation très compliquée. Il faudrait en réalité que nous exploitions déjà les nombreuses données médico-économiques dont nous disposons pour nos patientes et qui vont vraiment dans le sens de la prescription de ces signatures génomiques. »

Interview réalisée à l'occasion du congrès de la SFMPP (Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée), octobre 2024.